浙江省特种作业操作证遗失补证申请表
; 填报日期： 年 月 日
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＊ 姓 名 |
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＊ 性 别 |
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＊ 文化程度 |
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贴
照
片
处 |
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＊ 身份证号 |
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＊ 联系电话 |
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＊ 工 种 |
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＊ 工 龄 |
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＊ 通讯地址 |
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工作单位 |
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从事本工种工作经历 （起止时间） |
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＊原证书初领时间 |
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＊原证书发证时间 |
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＊原操作证 编号 |
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＊新操作证 编号 |
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证件资料 |
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身 份 证 复 印 件 正 面 黏 贴 涂 胶 处
身 份 证 复 印 件 反 面 黏 贴 涂 胶 处
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单位意见 |
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（如无单位请个人签字画押） （盖 章）
年 月 日 |
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＊ 本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责。 签名: |
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注：①照片为近期免冠彩照(背景要求为白底或蓝底)；